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/ Complete Home & Office Legal Guide / Complete Home and Office Legal Guide (Chestnut) (1993).ISO / ex / sam / pe / 810042.sam < prev    next >
Text File  |  1993-08-01  |  3KB  |  75 lines
  1.  
  2. AUTHORIZATION FOR MEDICAL TREATMENT, ANESTHESIA  AND PERFORMANCE
  3. OF OPERATION 
  4.  
  5. I, as Great-Uncle-in-law of Parsival P. Patient hereby authorize
  6. Louise Leadphysician and associates and  assistants as designated
  7. by Louise Leadphysician to perform the following medical 
  8. procedure: 
  9.  
  10. rearrange brain cells into size order 
  11.  
  12. It has been explained to me that during the course of the 
  13. operation or procedure, unforeseen conditions may be revealed or 
  14. encountered in Parsival P. Patient that necessitate surgical or
  15. other procedures  in addition to or different from those
  16. contemplated, I further  require and authorize Louise
  17. Leadphysician, associates and assistants, to perform  additional
  18. procedures as they may deem immediately necessary. 
  19.  
  20. I consent to administration of anesthesia and to the use of such 
  21. anesthetic as may be deemed necessary. 
  22.  
  23. I further consent to the administration of such drugs, infusions, 
  24. plasma or bloods transfusion deemed necessary in the judgment of 
  25. Louise Leadphysician, and associates and assistants as designated
  26. by Louise Leadphysician. 
  27.  
  28. I further consent to the examination for anatomical purposes and 
  29. disposal by authorities of the hospital of any bodily tissues and 
  30. parts that may be removed during the procedure. 
  31.  
  32. I also consent to photographing, videotaping, or closed circuit 
  33. televising, and the publication regarding the operations(s) or 
  34. procedure(s) to be performed provided my identity is not revealed 
  35. and that the use is limited to medical, scientific or educational 
  36. purposes. I waive all rights that I may have to any claims for 
  37. payment in connection with the exhibition of the recordings. 
  38.  
  39. The nature and purpose of the procedure, its necessity, and  
  40.  
  41. possible alternative methods of treatment, the risks involved, 
  42. and the possibility of complication in the treatment of my 
  43. condition have been fully explained to me, and I understand them. 
  44. I recognize that the practice of medicine and surgery is not an 
  45. exact science, and I acknowledge that no guarantees or assurances 
  46. have been made to me concerning the results of this procedure. 
  47.  
  48. This consent is given by Sigmund Signatory due to the inability of
  49. Parsival P. Patient to  give consent because: 
  50.  
  51. next of kin for incapacited person 
  52.  
  53. ***** READ CAREFULLY ***** 
  54.  
  55. ***** DO NOT SIGN WITHOUT READING CAREFULLY ***** 
  56.  
  57. Dated: ___________________ 
  58.  
  59.  
  60. Time of signature: ___________ 
  61.  
  62.  
  63.  
  64.  
  65.  
  66. ______________________________________ 
  67. Parsival P. Patient 
  68.  
  69. Witness: 
  70.  
  71.  
  72.  
  73. ______________________________________ 
  74.                            
  75.